嬰兒

1A嬰兒名稱(chēng)-名

x

1B. 中名

x

1C. 姓

x

2. 性別

x

3A出生嬰兒為單生嬰兒或雙胞胎

單生

3B 如有多個(gè)孩子，此嬰兒在家中中的排行

-

4A出生日期-月/日/年

x

4B 時(shí)間-24小時(shí)制

x

出生地

5A出生地-醫(yī)院名稱(chēng)或場(chǎng)地名稱(chēng)

xx醫(yī)院

5B 街道地址-街道及號(hào)碼或位置

x

5C城市

x

5D 城鎮(zhèn)

洛杉磯

父親/父母親

6A父親/父母親姓名-名

x

6B 中名

-x

6C姓

x

7. 出生地-國(guó)家/城鎮(zhèn)

中國(guó)

8. 出生日期-月/日/年

1x

母親/父母親

9A母親/父母親姓名-名

x

9B 中名

-

9C姓

x

10. 出生地-國(guó)家/城鎮(zhèn)

中國(guó)

11. 出生日期-月/日/年

0x

嬰兒及出生證明

本人證明已審查上述信息且據(jù)本人所知是真實(shí)正確的。

12A父母或其他通知人-簽名

12B 與嬰兒關(guān)系

x

12C簽字日期-月/日/年

x

本人證明此嬰兒在所述日期、時(shí)間以及地點(diǎn)出生

13A隨行者/證明著-簽名及學(xué)歷或職稱(chēng)

13B 許可證號(hào)

xxxx

13C簽字日期-月/日/年

x

13D 隨行者打印姓名、職稱(chēng)以及郵寄地址

C CHAN, 醫(yī)學(xué)博士，x

14. 證明者的打印名稱(chēng)以及職稱(chēng)（如與隨行者不同）

當(dāng)?shù)刈?cè)辦公室

15A死亡日期-月/日/年

15B 國(guó)家檔案號(hào)-僅供國(guó)家使用

16. 當(dāng)?shù)刈?cè)辦公室-簽名

xG, 醫(yī)學(xué)博士

17. 注冊(cè)受理日期-月/日/年

0x